Online Patient Registration Form – Español Favor de llenar la información seguida y enviar por internet, o si prefiere imprimir después de llenar y traerlo cuando viene a nuestra oficina. Este formulario contiene información confidencial y es mandado a su doctor a través de una conexión segura de internet. Información del pacienteNombre* SrSraSrtaDrProf Prefijo Nombre Apellido Sufijo Dirección* Calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Número de teléfono*Favor de poner un número de teléfono, con código de área, para que le podamos contactar.Número de teléfono del díaNúmero de celularDirección de emailFavor de poner su dirección de email. Información personalSexo*MujerHombreFecha de nacimiento* Date Format: MM slash DD slash YYYY Número de seguridad social(solo los últimos 4 números!)Idioma preferida*--Por favor seleccione--InglésEspañolFrancésJaponesNo desea responderRaza*--Por favor seleccione--AfroamericanaHispano/LatinoNativa de Hawaii o Isleña del PacíficoBlancaNo desea responderEtnicidad*--Por favor seleccione--No desea responderHispano/LatinoNativa de Hawaii o Isleña del PacíficoNo Hispano o LatinoEstado civil--Por favor seleccione--SolteroCasadoSeparadoViudoEstado de empleo--Por favor seleccione--Tiempo completoTiempo parcialDesempleadoEn servicio militar activoRetiradoTrabajador IndependienteEstudiante Tiempo completoEstudiante Tiempo parcialOtroEmpleadorOcupación¿Cómo se le refirió a nuestra clínica?--Por favor seleccione--Familia o AmigoMédico de familiaOftalmólogoLista de SegurosPeriódicoTelevisiónRadioEnvío de correo recibidoPáginas web (motor de búsqueda)Otro optometristaOtroPreferencia de comunicación--Por favor seleccione--Correo electrónicoPostalTeléfonoHistoria de los ojosFavor de marcar las condiciones de las cuales sufre actualmente dejé de usar anteojos dejé de usar lentes de contacto dolor de cabeza deslumbramiento/sensible a la luz ojos cansados ambliopía (ojo perezoso) ardor de los ojos ojos secos ojos llorosos dolor en los ojos sensación que hay algo en los ojos infección de los ojos o los párpados comezón secreción mucosa de los ojos párpado(s) caído(s) ojos rojos sentimiento de basurita/arena en el ojo estrabismo (bizco) visión borrosa de lejos visión borrosa de cerca visión con halo visión doble moscas volantes (cosas que flotan en la visión) visión fluctuante pérdida de la visión pérdida de la visión de los lados Historia de anteojos¿Llevas anteojos?*SíNo¿Qué tipo de anteojos tiene usted? Monofocales Bifocales Lentes de seguridad Par extra de lentes de prescripción Progresivo Trifocales Gafas deportivas Gafas de sol Otro ¿Cuántas horas al día usas la computadora?¿Cuántas pulgadas de distancia, aproximadamente, se sienta desde el monitor de su computadora?Por favor, marque todas las condiciones actuales que usted padece Tengo problemas con mis lentes actuales Hay momentos en el que prefiero no estar usando gafas Tengo problemas con el deslumbramiento Tengo problemas con la visión nocturna Soy alérgico al níquel (por ejemplo, marcos de gafas) No tengo gafas extra Mis gafas extra tienen una prescripción incorrecta Mis gafas de sol carecen de protección UV (ultravioleta) Historia de lentes de contacto¿Llevas lentes de contacto?*SíNo¿Qué marca de lentes de contacto usas?¿Cuantos años tienen sus lentes actuales?¿Con qué frecuencia cambia o desecha sus lentes de contacto?¿Qué marca de solución usas para limpiar tus lentes de contacto?¿Cuál es su horario de uso típico?En horas por día:¿Cuál es su horario de uso típico?En días por semana:Por favor marque todos los que se aplican a usted Tengo problemas con mis lentes de contacto actuales Hay momentos en que prefiero no usar lentes de contacto Estoy interesado en cambiar o mejorar el color de mis ojos Estoy interesado en un método no quirúrgico de corrección de la visión Me interesa la cirugía refractiva láser No tengo otro par lentes de contacto Mis lentes de contacto de repuesto tienen una receta incorrecta Historia médica¿Hace cuándo fue su último examen de los ojos?¿En dónde tuvo su último examen de los ojos?¿Hace cuándo fue su último examen físico?¿Quién es su médico de atención primaria?¿Toma alcohol?--Por favor seleccione--NoSí, 1 por semanaSí, 1 por díaSí, 2 o 3 por díaSí, más de 4 por día¿Fuma?--Por favor seleccione--NoSí, 1/2 paquete por díaSí, 1 paquete por díaSí, más de 1 paquete por díaFavor de poner todas condiciones médicas que ha tenido(diabetes, alta presión, artritis, etc.) Favor de poner todas condiciones de los ojos que ha tenido(glaucoma, cataratas, bizco o ojo perezoso, desprendimiento de la retina, etc.) Favor de poner las condiciones médicas o de los ojos que padece alguien de su familia (familiares de sangre)(diabetes, alta presión, cáncer, glaucoma, degeneración macular, etc.) Favor de poner todas las hospitalizaciones y cirugías que ha tenido: Favor de poner todos los medicamentos (recetados y no recetados) que toma y las condiciones por las cuales los toma.MedicamentosCondiciones Favor de poner todas las alergias de medicamentos que tiene. Favor de marcar las condiciones de las cuales sufre fiebre crónica, perdida/aumento de peso inesperado, fatiga problemas del oído/nariz/garganta ( p.ej. perdida de la audición, problemas del sinusitis, dolor de garganta) problemas cardiacas (p.ej. dolor de pecho, ritmo cardiaco inusual, pies hinchados, manos/pies fríos) problemas respiratorios (p.ej. falta de aliento, las sibilancias, tos frecuente) problemas gastrointestinales (p.ej. el acidez, dolor abdominal, diarrea, vomitar) problemas genitourinarios (p.ej. dolor al orinar, sangre en la orina, problemas con los órganos sexuales) problemas musculo esqueléticos (p.ej. dolor musculares, dolor en las articulaciones, articulaciones hinchados) problemas de la piel (p.ej. erupción en la piel, sequedad excesiva, crecimiento/protuberancias de la piel) problemas neurológicos (p.ej. entumecimiento, debilidad, dolor de cabeza, pérdida momentánea de la conciencia) problemas psiquiátricos (p.ej. depresión, ansiedad) problemas endocrinos (p.ej. micción frecuente, sed, tener frio o calor siempre) problemas de la sangre/linfáticos (p.ej. moretones, debilidad, palidez inusual, glándulas hinchadas) problemas de la sistema inmune (p.ej.. infecciones frecuentes, reacciones alergias a la comida, polvo, o polen) Aseguranza primariaFavor de traer consigo todas las tarjetas de aseguranza a su cita.Nombre de la compañía de aseguranzaNúmero de teléfono de la compañía de aseguranzaDirección Calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Nombre de la persona asegurada Nombre Apellido Numero de identificaciónNúmero del grupoFecha de nacimiento de la persona asegurada Date Format: MM slash DD slash YYYY Relación de la paciente a la persona aseguradaAseguranza secundariaTiene una aseguranza secundaria?SíNoSi tiene cobertura de seguro a través de otro plan / organización, complete los detalles a continuación.Nombre de la compañía de aseguranzaNúmero de teléfono de la compañía de aseguranzaDirección Calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Nombre de la persona asegurada Nombre Apellido Numero de identificaciónNúmero del grupoFecha de nacimiento de la persona asegurada Date Format: MM slash DD slash YYYY Relación de la paciente a la persona aseguradaComentarioSi tiene comentarios que quiere añadir, favor de ponerlos aquí.Política de la privacidadProtección de datos de salud* He leído y estoy de acuerdo con la política de la privacidad
