Name: First Eye Care
Address: 2634 South Carrier Parkway, #101, Grand Prairie, TX, 75052, US
Telephone: 972-641-0011
Price range: $000 - $300

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- Hombre
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(solo los últimos 4 números!)
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Raza*
Etnicidad*
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Ocupación
¿Cómo se le refirió a nuestra clínica?
Preferencia de comunicación
Historia de los ojos
Favor de marcar las condiciones de las cuales sufre actualmente
- dejé de usar anteojos
- dejé de usar lentes de contacto
- dolor de cabeza
- deslumbramiento/sensible a la luz
- ojos cansados
- ambliopía (ojo perezoso)
- ardor de los ojos
- ojos secos
- ojos llorosos
- dolor en los ojos
- sensación que hay algo en los ojos
- infección de los ojos o los párpados
- comezón
- secreción mucosa de los ojos
- párpado(s) caído(s)
- ojos rojos
- sentimiento de basurita/arena en el ojo
- estrabismo (bizco)
- visión borrosa de lejos
- visión borrosa de cerca
- visión con halo
- visión doble
- moscas volantes (cosas que flotan en la visión)
- visión fluctuante
- pérdida de la visión
- pérdida de la visión de los lados
Historia de anteojos
¿Llevas anteojos?*
- Sí
- No
¿Qué tipo de anteojos tiene usted?
- Monofocales
- Bifocales
- Lentes de seguridad
- Par extra de lentes de prescripción
- Progresivo
- Trifocales
- Gafas deportivas
- Gafas de sol
- Otro
¿Cuántas horas al día usas la computadora?
¿Cuántas pulgadas de distancia, aproximadamente, se sienta desde el monitor de su computadora?
Por favor, marque todas las condiciones actuales que usted padece
- Tengo problemas con mis lentes actuales
- Hay momentos en el que prefiero no estar usando gafas
- Tengo problemas con el deslumbramiento
- Tengo problemas con la visión nocturna
- Soy alérgico al níquel (por ejemplo, marcos de gafas)
- No tengo gafas extra
- Mis gafas extra tienen una prescripción incorrecta
- Mis gafas de sol carecen de protección UV (ultravioleta)
Historia de lentes de contacto
¿Llevas lentes de contacto?*
- Sí
- No
¿Qué marca de lentes de contacto usas?
¿Cuantos años tienen sus lentes actuales?
¿Con qué frecuencia cambia o desecha sus lentes de contacto?
¿Qué marca de solución usas para limpiar tus lentes de contacto?
¿Cuál es su horario de uso típico?
En horas por día:
¿Cuál es su horario de uso típico?
En días por semana:
Por favor marque todos los que se aplican a usted
- Tengo problemas con mis lentes de contacto actuales
- Hay momentos en que prefiero no usar lentes de contacto
- Estoy interesado en cambiar o mejorar el color de mis ojos
- Estoy interesado en un método no quirúrgico de corrección de la visión
- Me interesa la cirugía refractiva láser
- No tengo otro par lentes de contacto
- Mis lentes de contacto de repuesto tienen una receta incorrecta
Historia médica
¿Hace cuándo fue su último examen de los ojos?
¿En dónde tuvo su último examen de los ojos?
¿Hace cuándo fue su último examen físico?
¿Quién es su médico de atención primaria?
¿Toma alcohol?
¿Fuma?
Favor de poner todas condiciones médicas que ha tenido
(diabetes, alta presión, artritis, etc.)
Favor de poner todas condiciones de los ojos que ha tenido
(glaucoma, cataratas, bizco o ojo perezoso, desprendimiento de la retina, etc.)
Favor de poner las condiciones médicas o de los ojos que padece alguien de su familia (familiares de sangre)
(diabetes, alta presión, cáncer, glaucoma, degeneración macular, etc.)
Favor de poner todas las hospitalizaciones y cirugías que ha tenido:
Favor de poner todos los medicamentos (recetados y no recetados) que toma y las condiciones por las cuales los toma.
Medicamentos Condiciones
Favor de poner todas las alergias de medicamentos que tiene.
Favor de marcar las condiciones de las cuales sufre
- fiebre crónica, perdida/aumento de peso inesperado, fatiga
- problemas del oído/nariz/garganta ( p.ej. perdida de la audición, problemas del sinusitis, dolor de garganta)
- problemas cardiacas (p.ej. dolor de pecho, ritmo cardiaco inusual, pies hinchados, manos/pies fríos)
- problemas respiratorios (p.ej. falta de aliento, las sibilancias, tos frecuente)
- problemas gastrointestinales (p.ej. el acidez, dolor abdominal, diarrea, vomitar)
- problemas genitourinarios (p.ej. dolor al orinar, sangre en la orina, problemas con los órganos sexuales)
- problemas musculo esqueléticos (p.ej. dolor musculares, dolor en las articulaciones, articulaciones hinchados)
- problemas de la piel (p.ej. erupción en la piel, sequedad excesiva, crecimiento/protuberancias de la piel)
- problemas neurológicos (p.ej. entumecimiento, debilidad, dolor de cabeza, pérdida momentánea de la conciencia)
- problemas psiquiátricos (p.ej. depresión, ansiedad)
- problemas endocrinos (p.ej. micción frecuente, sed, tener frio o calor siempre)
- problemas de la sangre/linfáticos (p.ej. moretones, debilidad, palidez inusual, glándulas hinchadas)
- problemas de la sistema inmune (p.ej.. infecciones frecuentes, reacciones alergias a la comida, polvo, o polen)
Aseguranza primaria
Favor de traer consigo todas las tarjetas de aseguranza a su cita.
Nombre de la compañía de aseguranza
Número de teléfono de la compañía de aseguranza
Dirección
Calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal País
Nombre de la persona asegurada
Nombre Apellido
Numero de identificación
Número del grupo
Fecha de nacimiento de la persona asegurada
MM slash DD slash YYYY
Relación de la paciente a la persona asegurada
Aseguranza secundaria
Tiene una aseguranza secundaria?
- Sí
- No
Si tiene cobertura de seguro a través de otro plan / organización, complete los detalles a continuación.
Nombre de la compañía de aseguranza
Número de teléfono de la compañía de aseguranza
Dirección
Calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal País
Nombre de la persona asegurada
Nombre Apellido
Numero de identificación
Número del grupo
Fecha de nacimiento de la persona asegurada
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Relación de la paciente a la persona asegurada
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